Quejas y reclamaciones del seguro para médicos MutualMed

Quejas y reclamaciones

Formulario de Quejas y reclamaciones

Facilítanos unos pocos datos para formular una queja o reclamación

Nombre y apellidos*
NIF/CIF*
En calidad de:
Tomador
Asegurado
Beneficiario
Tercer perjudicado
En representación legal de (acreditar con documentación)
Fotocopia del DNI
Domicilio*
Población*
Código postal*
Teléfono
Fax
Correo electrónico*

 

Queja o Reclamación

Nº póliza*
Compañia
Ramo*
Fecha del hecho causa
Descripción de los hechos motivo de la queja o reclamación
Oficina, Departamento o Servicio origen de los hechos
Se solicita
Documentación que se adjunta

El abajo firmante manifiesta que no tiene conocimiento de que la materia objeto de queja o reclamación está siendo sustanciada a través de un procedimiento administrativo, arbitral o judicial.

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